Δημιουργία Μέλους

Όνομα:
Επώνυμο:
Τηλέφωνο:
Διεύθυνση:
E-mail:
Κωδικός:
Επανάληψη Κωδικού:
Ημερομηνία γέννησης:
Επάγγελμα:
Τηλέφωνο επικοινωνίας σε περίπτωση ανάγκης:

Ιστορικό Υγείας

Ύψος:
Βάρος:
Καπνίζετε: Ναι Όχι
Υπέρταση: Ναι Όχι
Υπόταση: Ναι Όχι
Άσθμα ή άλλα αναπνευστικά προβλήματα:
Παίρνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή:
Πρόβλημα στον αυχένα, στη μέση, στην σπονδυλική στήλη:
Όχι Ναι
Περιγράψτε το πρόβλημα:
Άλλες χρόνιες παθήσεις:
Παρατηρήσεις:

*Η ακύρωση του ημερήσιου προγράμματος μπορεί να γίνει το λιγότερο 2 ώρες νωρίτερα από την προγραμματισμένη ώρα, ειδάλλως χρεώνεται κανονικά.